蜂蛰伤诊治指南

蜂蛰伤CompanyLogo目录定义1临床表现2急救与治疗3CompanyLogo定义蜂蛰伤，中医病名。是被蜂尾螫伤，毒液注入人体，或伴刺留皮内所致。局部出现红肿刺痛，甚或有头晕恶心等症的中毒性疾病。与西医病名相同。被少数蜂蜇，一般无全身症状。若被多数蜂蜇，可产生大面积肿胀，偶可引起组织坏死，重者出现恶心、无力、发热等全身症状。甚至出现过敏性休克或急性肾功能衰竭。大黄蜂蜇伤，可导致休克，昏迷，抽搐，心脏和呼吸麻痹等，可致死亡。因此早期急救治疗对蜂蛰伤有极其关键作用。CompanyLogo蜂毒的构成CompanyLogo请在此处添加标题请在此处添加文本CompanyLogo临床表现CompanyLogo临床表现一、过敏反应（多为免疫球蛋白E介导的速发型过敏反应）多发生于蜂蛰伤后数分钟乃至数小时不等，症状可自行缓解或经治疗后好转，但过敏反应可再次发生。根据过敏反应的症状可划分为4个等级。CompanyLogo临床表现二、局部毒性反应局部皮肤红肿、疼痛、瘙痒，蜂刺部位可发生中心性坏死、化脓，范围通常小于10cm，严重者可超过10cm，24h内极易进展，可持续数天。邻近气道及面部的伤口更容易导致气道狭窄；蛰伤眼部可能导致眼部红肿、畏光流泪、弥漫性角膜炎等并发症。CompanyLogo临床表现三、多系统损害1、神经系统：可诱发脑炎、脑血管意外，出现意识障碍、头晕、头痛、谵妄等表现；2、呼吸系统：表现气促、喘息、呼吸困难等。早期多由疼痛所致，继而因过敏反应致喉头水肿、气管痉挛等，或由于过敏性休克反射性引起呼吸增快；2－3天后疾病持续进展可能出现ARDS。3、循环系统：心悸、胸闷、胸痛等症状，可能因出现过敏反应引起冠脉痉挛、低血压休克，导致冠脉灌注不足，诱发Kounis综合征，诱发心律失常。CompanyLogo临床表现4、消化系统：轻者表现恶心、呕吐、腹胀、腹泻；重者呕血、黑便、黄疸等。（蜂毒致胃肠道蠕动加快、肠道平滑肌痉挛、胃肠道血管扩展出血等）5、血液系统：皮下出血点、瘀斑、呕血、便血等，凝血功能异常、间接胆红素升高，类白血病反应。6、泌尿系统：早期尿液颜色及尿量改变。如茶色尿、酱油尿、洗肉水样，多由急性血管内溶血、横纹肌溶解引起。病情进展，进行性少尿及无尿，肌酐、尿素氮升高，肾功能损害不可逆性进展。CompanyLogo严重程度分级轻度：蛰伤皮损小于10处，局部过敏反应，无器官功能受损表现。中度：皮损一般在10－30处之间，过敏反应I－II级，仅有1个系统器官受累，SOFA≥2分；重度：皮损＞30处，过敏反应分级III－IV级或至少2个系统器官受累，每个系统器官SOFA评分均≥2分。CompanyLogo治疗急救期：蜂蛰伤数分钟至24h，尤其6h内，处理要点简化为“4个两”，要求6h内完成，又称为“黄金6小时”。1、“两早”（早评估、早处理）早评估：皮损总数，有无全身过敏反应及分级，基础疾病史，是否需CPR、是否有器官功能损害早期表现。（6、24、48、72h重复评估）早处理：局部首选清水或生理盐水进行冲洗，或选择弱酸性液体如食醋等。选用地塞米松+利多卡因+生理盐水混合后持续外敷；24－48h可局部冰敷；镇痛；注射破伤风抗毒素，选择抗菌药物预防感染。CompanyLogo治疗2、“两抗”（抗过敏、抗休克）I级过敏反应：口服抗组胺药物，酌情使用激素；II级过敏反应：吸氧，肾上腺素肌注、注射抗组胺药物，可使用激素。III级过敏反应：保持呼吸道畅通，必要时插管或气切，余同上，监护治疗；IV级过敏反应：立即启动CPR；3、“两素”（肾上腺素和糖皮质激素）II级以上过敏反应，蜂蛰伤早期应用肾上腺素甚至可避免气管插管，用法肾上腺素0.3-0.5mg肌注，严重者5－10min重复。CompanyLogo治疗对于面部蜂蛰伤，既往有过敏性疾病史，早期出现严重过敏反应者，常规使用小剂量肾上腺素，每日数次，连续3－5d。糖皮质激素可抗炎、抗免疫、抗休克、抗过敏、抗溶血及提高机体应激能力。早氢化可的松200－400mg或地米5－20mg或甲泼尼龙40－160mg等。CompanyLogo治疗4、“两化”（水化和碱化）水化治疗大量输液，保证尿液量，避免引起肾功能的严重损伤。500－1000ml等渗晶体液30min静脉输入后，利尿，保证每小时尿量100－200ml，以上，边补边利。适当碱化尿液，尿PH维持6.5-7.0之间。CompanyLogo请在此处添加标题器官功能保护：1泌尿系统:密切观察尿量、尿色,动态监测肾功能和肌酶。蜂蜇伤早期应充分补液、利尿,保证每小时尿量在100~200ml以上,以促进毒物排泄和保护肾功能。同时要适当碱化尿液。对已经出现肾功能不全的患者，首先纠正肾前性原因，充分水化后，根据尿量设定目标化液体管理，保证MAP≥65mmHg，至少尿量1mL·kg-1·h-1。强化尿量监测可发现更多AKI2心血管系统:动态监测心肌酶、脑钠肽、血压、心率及心律等,及时处理低血压、高血压、心律失常和心肌缺血,中毒性心肌炎者要加强营养心肌。CompanyLogo请在此处添加标题3呼吸系统:观察呼吸频率、节律及肺部呼吸音等,连续监测(SpO2)。定期复查血气分析、胸部CT。加强气道管理,维持呼吸道通畅,个体化使用祛痰及支气管扩张剂等,及时处理过敏性肺水肿、喉头水肿。4血液系统:密切观察患者皮肤、黏膜有无出血点及淤斑,穿刺部位有无渗血,动态监测血常规、凝血功能,必要时给予输注洗涤红细胞、新鲜血浆及浓缩血小板支持治疗。CompanyLogo请在此处添加标题其他：每日观察患者意识、瞳孔、肌力、肌张力,有无黄疸及黑便等,监测转氨酶及胆红素变化。合并脑水肿者给予脱水剂,合并肝损害者应使用护肝药物,使用大剂量糖皮质激素者或出现消化道出血者常规使用质子泵抑制剂护胃。CompanyLogo血液净化方式选择及时机：建议重症患者在蛰伤后8－12h内进行1、血液灌流，建议中到重度蜂蛰伤患者尽早进行HP中度1-2次Q12h，重度2-3次Q6-Q8h2、血浆置换；3、CRRT：适用于治疗多器官功能衰竭，严重内环境紊乱、ARF合并肺水肿。虽然CVVHDF的最佳应用时机还有争议,但公认的是,越早期治疗越能提高患者的生存率,一般认为蜂蜇伤后48h内肌酐上升至1.5倍以上或肾小球滤过率下降超过25％以上或尿量＜0.5mL/(kg·h)持续时间超过6h,即可开始透。CompanyLogo持续性静—静脉血液滤过（CVVH）溶血性尿毒症血浆置换（PE）CompanyLogo主要死亡原因1早期出现重度过敏反应，如喉头水肿窒息、过敏性休克等未及时纠正。2诱发脑卒中、心肌梗死。3严重凝血功能障碍。4肾功能衰竭未及时进行血液净治疗。5严重代谢性酸中毒、高钾血症症等内环境紊乱。6重度ARDS和呼吸衰竭。7继发严重感染甚至感染性休克。8高龄合并心、肺、肝、脑、肾等多种基础疾病。