西医中化之心血管疾病现代中医化病理与治疗

西医中化之心血管疾病现代中医化病理与治疗中化西医1、心绞痛的现代中医化辩证与用药从治疗心绞痛的西药中化可以发现，心绞痛是由寒、热、痰湿、淤等内生之邪损伤心脏，引起心脏血脉之神气发生“郁滞”（缺血痉挛），形成寒瘀，血流发生物质性“瘀阻”（梗塞），形成血瘀，心肌细胞发生胞性“寒湿”变（渗出或坏死），出现胸闷、心前区疼痛等心阳虚衰，寒凝水停、气血瘀阻之神性临床症状（因为心脏之动脉属于心之阳）。属于结构改变而引起功能失常性的疾病，主要通过神经、细胞、体液各种机制诱发该病。所以，与患者的心理心情、血液状况、饮食习惯、先天体质等密切相关。因此，临床治疗，急则治标，以行气破瘀为核心，再审症求因，辩邪分型，按期辨证，择药论治，达到修复结构，消除症状，标本兼治之目的。（一）治标（应急用药）1）对病论治：根据该病因神性质性之寒瘀和血瘀导致的气机郁滞性病理变化，选择用药。如：硝普钠、银杏叶、抗栓酶等。达到解痉扩脉、化瘀融栓作用。2）对症与征治疗：根据该病患者的各种主要症状，应急性的用药治疗，以减轻患者之痛苦。如：胸背疼痛（用消心痛、氨酚待因等等）；胸闷（丹参酮、心痛定等）；心悸（异搏定、心得安等）；粥样斑块（山楂、华法林等）。（二）治本（治病用药）1）对原论治：缓则治本，缓解期对患者症状以六原、六质等辩证理论用药，来调整心脉功能、修复代谢。达到预防该病的目的。即“辨证论治”。2）对邪辩证用药：包括结构与功能型，神经、细胞、物质机制类六淫瘀邪。（1）唇青面白、律缓舌淡者，属心阳虚弱、寒邪凝滞，代表药有硝酸酯类（硝苯地平）、丹参滴丸等等。现代中药乌头碱，肉桂或细辛油等等。（2）面红心烦、压高律数者，属气郁化热、脉阳上亢，代表药有丹参酮、β受体阻滞剂（地尔硫卓）、葛根素、苦参碱、麦冬皂苷等。此型传统中医归为心肾阴虚或阴虚火旺证，属阴性神经内分泌功能失常，或微循环充血性的病变。（3）余症较少、体胖苔滑者，属痰质淤积、血脉瘀阻，代表药有氯贝丁酯等等。灯盏花素、瓜蒌油脂、山楂酸和黄酮类等等。（4）病情严重、律乱舌紫者，属淤积血脉、气滞血瘀，代表药有肝素、华法林、尿激酶等等。当然，在辨证论治时，除了应用对该疾病病理有明确治疗作用的现代中药之外，还可应用治疗该种证型的广谱传统中医方剂或中药及其有效成分。3）对药论治：按照传统中医中药“七情配伍”及“君臣佐使”理论，在临床药物组方实践中，进行对病、对邪、对原、对症、对证、对期、对机等用药组方的药效强化、毒性消弱作用。故广泛应用于各期、各种论治方法之中。现代中医也可再分为针对药效的七情理论指导之“配伍论治”，和针对组方的君臣佐使理论指导之“组方论治”，从而使西药的临床应用更加规范。所以，它们既是一种论治方法，又是一种用药原则。必须遵守。（三）防变（防止并发、再发）不论急救、还是缓解时，都要治、防结合。同时，防变往往是一个长久任务，所以用药量要小，适宜应用传统中草药。1）对期论治：任何疾病一旦失治误治，就会并发新的其他疾病。心绞痛患者容易并发心肌梗死、心律失常、心力衰竭等等。可按照中医脏腑辨证，以卫、气、阳、液、血、阴之六期辨证理论为主，按照各个证型病情的轻重程度，在辩证或辩病用药的同时，选用治疗并发病症的药物，进行各种并发疾病的预防性治疗。如，心肌梗塞可以按心绞痛的急重期进行辩证论治、选药组方；冠心病也可以按照心绞痛的缓解期、轻型期、急重期进行分期辩证论治、选药组方。2）对机论治：按其发病的结构、功能、物质变化，进行六质六邪等辨证论治。（1）预防质性胞性血瘀的发生：如，阿司匹林、双嘧达莫、替罗非班等。（2）防治瘀血造成神经性、物质性之心胞的气虚阳虚型心肌缺血缺氧或坏死：可用地巴唑、果糖、能量、维生素等。（3）防治瘀血造成血脉气滞气逆，脉阳上亢之病症：辩证降压用药。如，潘生丁、钙通道阻滞剂，中药檀香等。（4）生活预防：包括饮食、运动、情志等等，以及药物毒副作用的预防。由此可见，心阳心血与脉之气血阴阳，息息相关，所以，调脉气也能达到调心阳，正因为脉与全身脏器组织之阳密不可分，古人便称之为“三焦”。此外，该病虽然表现为因寒而发，但大量应用温热之药，又会耗气动血，损阴伤神，即增加心肌耗氧量，损耗神经内分泌的调节功能，加快细胞凋亡。所以，在应急治疗之后，立即就要采用“寒热并用、散补同施”的中西药治疗方法，以促进心肌、心脉等心脏各种细胞的自身修复功能，减少并发症的发生，缩短病程时间。当然，对临床中难以确定寒热性质的心绞痛，同样可以采用“寒热并用、散补同施”的中西药治疗方法，以防止药物产生毒副反应，加重病情。这样一来，我们就能够对现代西医西药，进行中医形式的辩证论治与选药组方，使西药的选用规律化，使每种化学药物的功效发挥至最佳程度，甚至让其毒副作用也转化成为治疗作用。从而既减少了西药临床应用的不合理性和盲目性，又提高了临床疗效，使西医西药从生物科学向生命科学发生转变，展现出中医理论的科学性与先进性，使中医避免了“废医存药”之险，走向“存医变药”之路。（四）辅助治疗：包括食疗、理疗、氧疗等等。2、心衰的现代中医化病理与辩证用药心衰即心力衰竭（心脏功能极度低下），当原发性心肌肌原纤维收缩功能障碍，心肌因种种原因收缩无力（神性或胞性气虚），不能喷射足够的血液到外周的血管中去供全身组织代谢的需要时，就发生心力衰竭。故以益气强心为重。而如果心肌负荷过重而发生心肌肥大和心脏扩大（菌毒或邪气客心），继则心肌收缩性不足而导致心力衰竭，这种泵功能障碍是继发的。故以驱邪为先。（一）常规性基本治疗（1）对病论治（急则治标之法）（病机）心衰以肺循环、体循环静脉淤血表现为主。治疗要从减轻心脏负荷、增加心排血量、控制体内的钠和水等为首要（故，静脉的淤血，中医化就是水湿内停）。一般用强心（西地兰）利尿(静注呋塞米)，血管扩张剂（酚妥拉明或硝普钠等）。以减轻心脏前后负荷。用药前后必须严密观察血压、心率及临床症状。硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯(消心痛)舌下含化于病情早期应用亦有效（温阳化水）。所以，按照现代中医理论分析来说，心绞痛是心脏自身血脉之动脉的病变，而心衰的病理原因，关键是外周血脉之静脉阳虚寒凝、气机郁滞、导致的血瘀水停（负荷过重）、脉阳上亢，而单纯心之胞气、胞阳虚弱（泵衰竭）的情况很少。所以，前者多是寒凝气滞血瘀；后者多是寒凝气滞水停。强心肌之剂一般不作为首选治疗药。心衰首选的应当是扩脉（温里）、降压（行气潜阳）、利尿剂，不过，具体该选择哪一种药物，我们还要再辨别六淫的寒热属性等特征，才能合理而恰当的选择具体的扩脉及利尿药物。也体现出“因病而异”治疗理念。（二）区别性强化治疗（2）对症论治：（症机）如果患者的某一个病症急重，需要立即减轻或消除这个症状，就得对症用药。主要症状有呼吸困难、喘息、水肿等。进行治疗与临床分型。呼吸困难、喘息，表现为呼吸频率30—40次/分，端坐呼吸，面色灰白、发绀、极度烦躁、大汗淋漓，同时可频发咳嗽（肺气郁滞），咳出大量白色或粉红色泡沫样痰。极重者可因脑部缺氧而致神志模糊（郁火）。可用面罩或气管插管加压给氧。氧气宜通过50％乙醇。氨茶碱缓慢静注。地塞米松静注，可增强心肌收缩、扩张周围血管、解除支气管痉挛、利尿和降低肺毛细血管通透性的作用。水肿可用利尿剂：氢氯噻嗪、呋塞米、丁脲胺、利尿酸钠、氨苯喋啶、螺内酯(安替舒通)等，结合临床辨证选用。用时注意毒性反应及副作用(如低钠血症、低氯血症、低钾血症等)。（水饮内停）。胸部剧痛（气滞血瘀）：吗啡10mg皮下注射或哌替啶肌注，必要时可静注。有昏迷、休克、严重肺部感染、呼吸抑制者禁用，可先予半量观察后调整。所以，此为治标急救治疗用药的主要方法，尤其多用于急性心力衰竭：急性弥漫性心肌损害（急性广泛心肌梗死、急性心肌炎等引起心肌收缩无力，心排血量急剧下降）、急性心脏后负荷增加（高血压危象、严重瓣膜狭窄、心室流出道梗阻等）。急性心脏前负荷增加（于急性心肌梗死或感染性心内膜炎引起的瓣膜损害、腱索断裂所致瓣膜性急性反流，以及静脉输血、输液过多或过快），等等的救急处理。从而体现出“因症而异”疾病治疗理念。常有以下类型。1）气滞血瘀停饮型（多见于左心衰竭）：临床上最常见。症状：呼吸困难，只能端坐呼吸（肺气郁滞性）。阵发性呼吸困难是左心衰竭的典型表现，多于熟睡之中发作，有胸闷、气急、咳嗽、哮鸣，头晕、心悸；少尿等。特别严重的可演变为急性肺水肿（痰饮）而表现剧烈的气喘、端坐呼吸、焦虑和咳吐含泡沫的粘液痰(典型为粉红色泡沫样痰)、紫绀等肺部淤血症状。体征：两肺底闻及湿性啰音，随病情加重可遍及全肺。心脏扩大，心率增快，心尖区可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进。2）肝胃不和停饮型（多见于右心衰竭）：单纯右心衰较少见。症状：胃肠道及肝淤血，其它表现为下肢水肿，颈静脉怒张，食欲不振，恶心呕吐，尿少，夜尿，饮水与排尿分离现象等。故属于肝气郁滞性。体征：水肿是右心衰的典型体征，首先发生在身体下垂部位，颈静脉征以及肝大和压痛，右心室和右心房肥大，可闻及右室舒张期奔马律。全心衰竭，同时具有左右心衰的临床表现。3)脾胃气虚（多见于慢性心衰）：脾胃功能失调，饮食精微不化，扰乱脂质代谢，聚而生浊，或为湿热，或为痰湿，浊痰交织，滞而化癖，阻碍心机不能运转，成为所谓“痰湿阻滞心脉”的“胸痹”证。故属于脾虚湿困性。可见，本病在祖国医学中属“心悸怔忡”“腹胀”“水肿”“喘证”“痰饮”等范畴。因为心主血脉的功能失常，以致心失所养而心悸怔忡，或阳虚水饮不化，致水饮凌心射肺的惊喘而现咯血之症，或水饮泛溢而水肿。气虚阳微致血行无力而成痰滞，见紫绀、肝肿大。故急性者气滞是病理基础，血瘀是中心病理环节，痰饮和水湿是主要病理产物。但慢性者病机为气虚血瘀阳虚水泛，治法总以益气活血，温阳化饮为基础。其基本处方为：党参、陈皮、泽兰、车前子、猪苓、葶苈子、丹参、红花、桂枝、北五加皮、白术。以此方或有效成分为基础，再根据不同临床分型加用不同的药物。故一般辨证类型有心肾气虚、阳虚、气阳两虚等。（3）对邪用药：（缓则治本之法）（邪证）心衰的患者除了水饮、痰瘀外，一般都有寒、热性病理病邪特征，如，按照心率：快速性（心率180次/分）为热、缓慢性（心率35次/分）为寒；或按照对毛细血管及口腔内分泌的影响等等，来确定疾病或药物的寒热属性。因此，在选择行气、活血、利尿药物时，就一定要结合药性的寒热，合理选择。这样，首先能够预防心律失常的发生，让其毒副作用也转化为治疗作用。从而，达到合理、有效的对病治疗目的。这就是现代中医的六淫六邪辨证论治与用药方法。如。寒性就用硝普钠、硝酸甘油；而属于热邪者就用β受体阻滞剂、异博定等等。而心脏负荷过重（压力负荷过重、容量负荷过重）者，多为风、湿、瘀、痰饮之邪导致气滞水停，就应选择行气扩脉、化饮利尿药物。达到“因邪而异”。接下来，就需要分析并治疗引起心衰的各种具体病因，即六原辨证。（4）辨原论治与辨因论治（原证）（因证）辨原论治是辨病原菌，如感染：可直接损害心肌或间接影响心脏功能，如呼吸道感染，风湿活动等。一是诱发因素1）洋地黄中毒或不恰当的停用洋地黄引起的严重心律失常：特别是快速性心律失常如心房颤动，阵发性心动过速等。2）大失血、妊娠、分勉、过多过快的输液、过多摄入钠盐等可增加心脏负荷。3）过度的体力活动和情绪激动，可增加心脏负荷。辨因论治是去除原发病，如贫血、甲亢、风湿活动、高血压等，须积极治疗。其他疾病，如肺栓塞，急性肾炎、中毒性肺炎、重度贫血、溶血、大量静脉补液以及外科手术后的并发症等。所以，缓解期以六原辩证（病菌、七情、环境、体质、药食、疾病等），结合六淫辨邪论治等其它各种辨证方法，专项调治、消除病源，达到防治该病发生或加重之目的。可见，这是治本（预防与治疗）的主要方法。根据“缓则治本”的原则，进行“多维”辨证论治。从而体现“因病、因原而异”的治疗理念。（5）辨症论治（症证）根据所有次要症状、体征，按照脏腑、六期辨证方法，进行选药：如，腹胀、食欲不振、恶心、呕吐、肝区胀痛（肝胃不和）、少尿及呼吸困难（气滞血瘀）等。常见体征：除原有心脏病体征外，右心衰时若右心室显著扩大形成功能性三尖瓣关闭不全，可有收缩期杂音；